Levothyroxine innemen: in de ochtend of avond?

Op de stikker van de levothyroxine medicatie wordt vaak standaard vermeld dat deze nuchter een half uur voor het ontbijt moet worden ingenomen. Maar is dat wel het beste? Nuchter in ieder geval wel, maar voor het ontbijt is niet voor iedereen het juiste moment. Maatwerk zou ook hier vaker moeten worden toegepast. Er kan op basis van onderzoeken worden geconcludeerd dat een half uur voor het ontbijt sowieso te kort is.

Ochtend versus avond

Een zoektocht in de onderzoeksdatabase PubMed levert maar een paar onderzoeken op, naar het verschil in effect(iviteit) tussen de inname in de ochtend of in de avond. De belangrijkste is een Nederlands onderzoek van Bolk e.a. (2010)((Bolk, N., Visser, T. J., Nijman, J., Jongste, I. J., Tijssen, J. G., & Berghout, A. (2010). Effects of evening vs morning levothyroxine intake: a randomized double-blind crossover trial. Archives of internal medicine, 170(22), 1996–2003.)) Latere onderzoeken (in 2019 en 2022) onderzochten vooral deze effecten bij ouderen. Hier kom ik later op terug.

Bolk e.a. komen tot de conclusie dat het innemen van levothyroxine in de avond een duidelijke verlaging van de TSH tot gevolg heeft en een verhoging van de vrije T4 (FT4) en totale T3 (TT3). Zij geven daarvoor een aantal (mogelijke) verklaringen:

De nuchter-interval van een half uur voor het ontbijt is te kort voor een goede opname;
Daarentegen hebben de deelnemers voor de avondinname vaak uren niets meer gegeten of gesnackt en zijn dus ‘meer’ nuchter dan bij een ochtend inname;
Vaak wordt er koffie gedronken in de ochtend of andere medicatie ingenomen, die een nadelige invloed hebben op de opname van de levothyroxine;
In de nacht werken de darmen langzamer waardoor de levothyroxine beter kan worden opgenomen dan overdag;
De maagzuurproductie is in de (late) avond het hoogst en het laagst in de ochtend, en een zure omgeving zorgt voor een betere opname.

Kwaliteit van leven

Behalve de effecten op de schildklierwaarden is er bij het onderzoek van Bolk e.a. ook gekeken of het moment van inname een effect heeft op de ervaren kwaliteit van leven. Hieruit kwam naar voren dat er geen verbetering van de ervaren kwaliteit van leven zou optreden. Ook hiervoor hebben ze een aantal mogelijke verklaringen.

Veel schildklierpatiënten die ‘optimaal’ zijn ingesteld ervaren nog steeds zogenaamde restklachten, vooral op het gebied van welbevinden en cognitieve beperkingen. Een andere factor met een negatieve invloed op de ervaren kwaliteit van leven is overgewicht. De meeste deelnemers hadden een overgewicht en dit veranderde niet met verbeterde schildklierwaarden. Vervolgens zegt de hoeveelheid schildklierhormoon gemeten in het bloed niet altijd iets over de hoeveelheid schildklierhormoon in de weefsels. In de weefsels en organen waar ze hun werk zouden moeten doen en dus nog steeds tekort komen. Tenslotte lijkt de auto-immuniteit van de Hashimoto een negatief effect op de hersenen te hebben, die niet verbeterde met verbeterde schildklierwaarden.

Ondanks dat de deelnemers aan het onderzoek in de vragenlijsten over de kwaliteit van leven aangaven dat die niet verbeterd was, gaven de meesten aan de avondinname te willen voortzetten. Afhankelijk van de specifieke situatie kan het zijn dat de avondinname beter bij je persoonlijke ritme past en een goede reden zijn om daarvoor te kiezen.

De typen maaltijden en de momenten op de dag zijn cultuurgebonden. Dus ook het moment van inname van de medicatie die het beste bij de patiënt (en zijn cultuur of omgeving) past, kan verschillen per land of culturele achtergrond. Nederlanders laten hun ontbijt nog al eens schieten en drinken alleen koffie. Zuid-Europeanen eten vaak laat in de avond nog een hele maaltijd. In Brazilië is een licht ontbijt de gewoonte en wordt de zwaarste maaltijd tussen de middag gebruikt. En ook een viering als de Ramadan kan voor langere tijd van invloed zijn op de manier waarop met maaltijden en medicatiegebruik wordt omgegaan.

Nuchter

De kritiek op de standaard van ‘half uur voor de maaltijd’ klinkt al decennia. In een – weliswaar kleinschalig (n=4) – onderzoek werd al in 1995((Benvenga S, Bartolone L, Squadrito S, Lo Giudice F, Trimarchi F. Delayed intestinal absorption of levothyroxine. Thyroid. 1995 Aug;5(4):249-53. doi: 10.1089/thy.1995.5.249. PMID: 7488863. )) geadviseerd dat het beter was voor de opname van de schildkliermedicatie om minstens een uur tot de maaltijd te wachten met innemen van de levothyroxine. Maar ook het onderzoek van Bolk e.a. (2010) haalde al aan in hun conclusies dat het mogelijk een te korte nuchtere periode voor het ontbijt waarschijnlijk van invloed is op de opname van de medicatie.
Oftewel… een half uur voor het ontbijt is gewoon al niet optimaal.

Wat is nuchter?

Bij doorvragen over de gewoonten bij het innemen van de levothyroxine kom je er nogal eens achter dat men denkt dat nuchter betekent dat er moet worden gewacht met eten, na het innemen van de medicatie. In de tussentijd neemt men alvast een kop koffie. Maar die koffie heeft juist een grote negatieve invloed op de opname van de levothyroxine door het lichaam. Dat geldt overigens ook voor melk- en sojaproducten. Aan de andere kant heeft vitamine C((Jubiz, W., & Ramirez, M. (2014). Effect of vitamin C on the absorption of levothyroxine in patients with hypothyroidism and gastritis. The Journal of clinical endocrinology and metabolism, 99(6), E1031–E1034.)) juist weer een positief effect op de opname.((Skelin, M., Lucijanić, T., Amidžić Klarić, D., Rešić, A., Bakula, M., Liberati-Čizmek, A. M., Gharib, H., & Rahelić, D. (2017). Factors Affecting Gastrointestinal Absorption of Levothyroxine: A Review. Clinical therapeutics, 39(2), 378–403.)) Bij de inname ná een maaltijd wordt over het algemeen 2 uur nuchter zijn geadviseerd.

Ouderen

De meer recente onderzoeken (2019 en 2022) naar het verschil tussen inname van levothyroxine in de ochtend of avond, onderzochten vooral deze effecten bij ouderen. Daarnaast vonden de onderzoeken van 2022 (Bandeira de Mello e.a., 2022)((de Mello, R. B., Giassi, K., Stahl, G., Machado Assis, M. L., Flores, M. S., de Lima, B. C., Piccoli, V., & da Costa Rodrigues, T. (2022). Evaluation of Bedtime vs. Morning Levothyroxine Intake to Control Hypothyroidism in Older Patients: A Pragmatic Crossover Randomized Clinical Trial. Frontiers in medicine, 9, 828762.)) en 2019 (Giassi e.a., 2019)((Giassi, K., Piccoli, V., da Costa Rodrigues, T., & Gorga Bandeira de Mello, R. (2019). Evaluation of evening versus morning levothyroxine intake in elderly (MONIALE). Trials, 20(1), 742.)) plaats in Brazilië. In beide studies werden weinig verschillen gevonden in de schildklierwaarden tussen de ochtend of de avond inname. Echter geven de onderzoekers aan dat er bij de oudere populatie mogelijk meer invloed is op deze waarden door multi-morbiditeit en interactie van overige gebruikte medicatie. Daarnaast werden bij deze onderzoeken bij de ochtendinname al een nuchtere periode van een uur aangehouden.

Wat past bij jou?

Als je de onderzoeken naast elkaar legt, is het moeilijk een harde conclusie te trekken over eventuele voordelen van een avond of ochtend inname van levothyroxine. De genoemde onderzoeken lijken vooral aan te tonen dat er in de ochtend eigenlijk voor een goede opname minstens een uur zou moeten zitten tussen de medicatie inname en de maaltijd. Als dat lastig is aan te houden is mogelijk de avond inname gewoon makkelijker in te passen in je persoonlijke ritme en leven.

Als het instellen op levothyroxine maar niet wil leiden tot goede schildklierwaarden is het het waard met je behandeld arts te bespreken of in jouw persoonlijke situatie een avond inname mogelijk wel betere waarden en mogelijk minder klachten zou kunnen opleveren.

[widget id=”footnotes_widget-3″]

Tags: hypothyreoidie, levothyroxine, medicatie, onderzoek