Levothyroxine: Wat iedere vrouw in de vruchtbare periode moet weten.

Er verschijnt een berichtje in mijn Timeline op Twitter: Una Healy, een Ierse zangeres en beroemdheid in Engeland, werd in 2011 enkele dagen na de diagnose Hashimoto zwanger. Ik ben uiteraard nieuwsgierig! Via de Twitterlink lees ik in het krantenbericht dat de diagnose, meer dan 2 jaar geleden, haar ‘wake-up call’ was om een zwangerschap niet langer uit te stellen. Ze vreesde onvruchtbaar te zijn.

Nu neem ik een tabloid als betrouwbare informatiebron niet echt serieus. Al helemaal niet als de subtitel Hashimoto als hyperthyreoïdie wegzet.
Toch denk ik meteen bij dit bericht: heeft ze misschien de informatie verkeerd begrepen? Best mogelijk als je last hebt van ‘mistige hersenen’. Dan: zou ze bij diagnose wel informatie hebben gekregen om te wachten met een zwangerschap tot de TSH laagnormaal is?
Want, voor en tijdens de zwangerschap is genoeg schildklierhormoon (levothyroxine) voor moeder en kind heel belangrijk.

Alvorens zwanger te worden is het daarom nodig om eerst goed ingesteld te zijn. Een TSH-waarde rond 1 mU/l is meestal een goed uitgangspunt.In de zwangerschap produceert een gezonde schildklier meer schildklierhormonen. Daarom hebben vrouwen die levothyroxine slikken meestal meteen als ze zwanger zijn een hogere dosis nodig. In ongeveer 50-85% van de zwangerschappen dient de dosering te worden verhoogd. Tijdens de zwangerschap bedraagt deze dosisverhoging gemiddeld zo’n 25-50%. Hoeveel de dosis individueel verhoogd moet worden kan alleen door opvolging van de TSH-waarde worden bepaald.

Waarom een goede instelling belangrijk is: wetenschappelijke onderzoeken

De resultaten van meerdere wetenschappelijke onderzoeken duiden op een relatie tussen een te hoge TSH en een verhoogde kans op diverse complicaties voor moeder en kind, waaronder miskramen, vroeggeboortes, hoge bloeddruk en invloed op de neurocognitieve ontwikkeling van het kind. Een zeer recent Nederlands onderzoek bevestigt nog eens de mogelijke relatie tussen een te hoge TSH en een toegenomen kans op vroeggeboortes.

Andere, recente wetenschappelijke onderzoeken laten zien dat veel vrouwen die levothyroxine slikken onvoldoende worden begeleid tijdens de zwangerschap. Serumwaarden (bloedwaarden) van vrouwen die in het verleden zwanger waren werden geanalyseerd: zij kregen niet of niet op tijd de noodzakelijke dosisverhogingen en controles.
Cijfers uit deze onderzoeken zijn zelfs zeer verontrustend! In een Schots onderzoek had 55% van de zwangeren die in het eerste trimester werden getest een verhoogd TSH. Daarvan kreeg 34% een dosisaanpassing. Niet alle zwangeren werden op tijd onderzocht: omgerekend kreeg namelijk maar 15% van alle zwangeren in het eerste trimester een dosisaanpassing.

Een Zweeds onderzoek [pdf], waarbij regionale richtlijnen werden onderzocht, vond dat bij de helft van de zwangeren die levothyroxine slikten de TSH te hoog was.

Vragen

Dat roept vragen op over kennis en de mogelijkheden tot zelfmanagement.
Hoeveel vrouwen in de vruchtbare leeftijd weten eigenlijk dat een dosisverhoging meteen bij zwangerschap nodig is? Dat voor dosisaanpassingen regelmatige controles noodzakelijk zijn. Hoe zit dat bij vrouwen die ongepland zwanger worden, volgens sommige gegevens gaat het om ongeveer 50% van de zwangeren? Weten zij wat te doen als ze plotseling zwanger zijn?

En ook: kent de huisarts, internist of gynaecoloog wel de aanbevelingen uit de actuele richtlijn?

Wat staat er eigenlijk in de richtlijnen en op Thuisarts?

Ik neem ter vergelijking de teksten uit recente NHG en NIV richtlijnen en die op Thuisarts erbij. De passages uit de NHG standaard zijn het duidelijkst, die op Thuisarts te summier om genoeg bij te kunnen dragen aan zelfmanagement.
Lees de betreffende passages in de diverse richtlijnen onderaan de pagina: Huisartsenrichtlijn, Internistenrichtlijn,Thuisarts.

Het voorzorgsprincipe

Met een echtgenoot die ‘Veiligheid’ in zijn portefeuille heeft, kan ik er niet omheen: het voorzorgsprincipe. Wat in feite simpelweg betekent dat alle partijen op de hoogte moeten zijn van protocollen om calamiteiten op de werkvloer te voorkomen. Daarnaast dat er duidelijke afspraken zijn wie welke rol vervult en eindverantwoordelijk is.

Vertaald van bedrijf naar zorg kennen we drie betrokken partijen: de patiënte, de arts en de apotheker.

• De patiënte is voor het grootste deel afhankelijk van de informatie (ook preconceptief) die arts en apotheker verstrekken. Daarnaast van informatie via patiëntenorganisaties, fora, andere social media en online toegang tot richtlijnen. Pas als zij voldoende op de hoogte is kan zij zelf (empowered) bijdragen aan een optimale instelling tijdens de zwangerschap.
• Duidelijk is dat de arts de behandelende rol heeft. Zijn kennis van de recente richtlijn is cruciaal.
  Getuige patiëntenervaringen lijkt, in overeenstemming met bovengenoemde wetenschappelijke onderzoeken, deze kennis verre van up-to-date.
  Het is derhalve wenselijk om het levothyroxinegebruik rond de zwangerschap door en voor de beroepsgroepen (internisten, huisartsen, gynaecologen) eens extra in de schijnwerpers te zetten.
• Naast de arts heeft ook de apotheker een informatieve rol. Deze zou beter opgepakt kunnen worden. Interventies, zoals etiketjes op medicatiedoosjes en een gesprekje over zwangerschap bij eerste uitgifte, zijn denkbaar. Aandacht door de beroepsgroep/verenigingen voor het probleem van adequate farmaceutische behandeling tijdens de zwangerschap is eveneens wenselijk.

Samenvattend

Het is duidelijk dat over het algemeen de begeleiding van vrouwen met zwangerschapswens en zwangeren te wensen overlaat. Dat vrouwen in de vruchtbare leeftijd nog te weinig voorlichting krijgen. Beroepsgroepen, -verenigingen zouden aandacht aan dit probleem mogen schenken. Een bredere verspreiding van de kennis rond levothyroxine en zwangerschap is heel, heel hard nodig!

Empower!

Voor alle vrouwen in de vruchtbare leeftijd: empower jezelf! Maak goede afspraken met je arts bij zwangerschapswens. Zorg dat je goed ingesteld bent en dat je zelf de aanbevelingen (zie links naar passages) uit de richtlijnen kent. Zwanger: neem dezelfde dag nog contact op met je arts over de noodzakelijke dosisverhoging en bloedprikken.

De Richtlijnen over zwangerschap

[toggle title=’Huisartsenrichtlijn’]

De actuele NHG-Standaard Schildklieraandoeningen (tweede herziening, 2013):
De huisarts bepaalt bij aanvang van de zwangerschap de TSH-R-antistoffen, indien aanwezig verwijst deze de patiënt naar de internist-endocrinoloog. Indien er geen TSH-R-antistoffen aanwezig zijn, kan de huisarts ervoor kiezen om de patiënte zelf te begeleiden tijdens de zwangerschap. Bij verwijzing naar de internist-endocrinoloog verhoogt de huisarts alvast de dosering levothyroxine met 25% om adequate maternale schildklierwaardes te behouden.
Bij zwangere patiënten met hypothyreoïdie die de huisarts zelf behandelt is het volgende beleid van toepassing:

• verhoog de dosis levothyroxine met 25% zodra een zwangerschap is aangetoond;
• controleer bij zwangerschap 1 maal per 4 weken, het TSH en vrije T4;
• streef naar een TSH tussen de 1 tot 2 mU/l;
• verhoog vervolgens de dosering levothyroxine op geleide van het TSH en vrije T4; de uiteindelijke dosering is 25 tot 50% hoger dan de dosering voor de zwangerschap;
• verlaag direct na de bevalling de dosering naar de dosering van voor de zwangerschap;
• controleer vervolgens na 6 weken het TSH;
• verwijs de patiënte naar de internist-endocrinoloog indien het niet lukt om patiënte goed in te stellen.[/toggle]

[toggle title=’Internistenrichtlijn’]

De actuele NIV Richtlijn Schildklierfunctiestoornissen (revisie 2012):

• Speciale aandacht is gewenst voor bepaling van antistoffen tegen TSH-receptoren (bij patiënten die hypothyreoot geworden zijn na behandeling met chirurgie of radioactief jodium wegens Graves‘ hyperthyreoïdie) en voor het ophogen van L-thyroxine substitutietherapie (bij alle patiënten met hypothyreoïdie) in de zwangerschap.
• Patiënten die vanwege hypothyreoïdie met levothyroxine worden behandeld en net zwanger zijn, dienen hun dosis te verhogen met circa 25-30% na een gemiste menstruatiecyclus of bij een positieve zwangerschapstest en hun behandelend arts hiervan direct op de hoogte te brengen.
• Verhoging van de dosis kan initieel plaatsvinden door op twee van de zeven weekdagen een dubbele dagdosis in te nemen.
• Vrouwen die behandeld worden voor hypothyreoïdie met levothyroxine en zwanger willen worden dienen hun dosering thyroxine door de behandelend arts te laten aanpassen voor het bereiken van normaalwaarden van TSH.
• Bij zwangere vrouwen die met levothyroxine behandeld worden voor hypothyreoïdie, dient in de eerste helft van de zwangerschap het serum TSH eenmaal per 4-6 weken te worden gecontroleerd. Bewijs van controle in de tweede helft van de zwangerschap ontbreekt. De commissie adviseert om tenminste eenmaal in de tweede helft tussen week 26 en 32 van de zwangerschap het TSH gehalte te controleren.
• Na de bevalling dient de dosis levothyroxine te worden teruggebracht tot de preconceptionele dosis. Additionele TSH-tests dienen 6-12 weken na de bevalling te worden uitgevoerd.[/toggle]

[toggle title=’Thuisarts’]

De Thuisarts is een website van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), voor patiënten.
De schildklier maakt een hormoon dat de stofwisseling in uw lichaam stimuleert. Tijdens de zwangerschap is er meer schildklierhormoon nodig. Een gezonde schildklier maakt dan vanzelf meer schildklierhormoon. Dit is belangrijk voor de gezondheid van de zwangere en voor de ontwikkeling van het ongeboren kind.
Te weinig of te veel schildklierhormoon kan schadelijk zijn voor u en uw kind.
Als de schildklier te weinig schildklierhormoon maakt, wordt de stofwisseling langzamer. We noemen dat hypothyreoïdie.
Maakt de schildklier te veel schildklierhormoon dan wordt uw stofwisseling te snel. Dat noemen we hyperthyreoïdie.

Wat zijn de risico’s bij hypothyreoïdie tijdens de zwangerschap?

Te weinig schildklierhormoon kan een ontwikkelingsstoornis van uw kind veroorzaken. Soms veroorzaakt het een miskraam.

Wat kan ik doen bij hypothyreoïdie voor of tijdens de zwangerschap?

Slikt u al schildklierhormoon (levothyroxine), omdat uw lichaam zelf te weinig schildklierhormoon (hypothyreoïdie) maakt? Tijdens een zwangerschap kan de schildklier dan geen extra schildklierhormoon aanmaken. Bent u zwanger? Maak dan een afspraak met uw huisarts voor controle. U moet in de zwangerschap namelijk extra schildklierhormoon slikken.[/toggle]