Laat de patiënt niet de eigenaar van het probleem blijven!

Als er één ding uit het hele Thyrax leveringsprobleem((Januari 2016 bleek door productieproblemen Thyrax langere tijd niet leverbaar te zijn.)) duidelijk naar voren komt: de levothyroxine substitutie door een ander merk levert voor patiënten zowel problemen als kosten op.
Dat wisten we al lang. Patiënten, enkele artsen en de patiëntenverenigingen zijn inmiddels een paar jaar bezig om het onvrijwillig substitueren, welke oorzaken er ook aan ten grondslag liggen, de wereld uit te helpen. Inmiddels weer wat wijzer, een klein vervolg op het vorige blog.

Levothyroxine substitutie

Gelet op alle commotie en Kamervragen (2016) over het niet kunnen leveren van Thyrax, zal het hopelijk tot het CBG, het ministerie van VWS, de zorgverzekeraars, Zorgverzekeraars Nederland en de KNMP doorgedrongen zijn dat het tijd wordt voor maatregelen om ook het onvrijwillig substitueren een halt toe te roepen. Alle partijen hebben immers belang bij EN goede patiëntenzorg EN goedkope zorg.

Hoeveel meer patiëntenervaringen over de impact van het switchen van merk op quality of life, bijkomende gezondheidsproblemen en kosten als extra bloedprikken, specialistenbezoek en ziekteverzuim heb je nodig?¹

Het CBG, zie de persberichten over Thyrax, geeft duidelijk aan dat substitueren onwenselijk is. Lees bijvoorbeeld het antwoord op hun website op de vraag: “Waarom kan je niet zomaar wisselen van Thyrax Duotab naar een ander schildkliermedicijn?” Ook de publicatie in het Pharmaceutisch Weekblad van CBG/Lareb van afgelopen januari is hier heel helder over.

Geneesmiddelenvergoedingssysteem

Helaas staan alle levothyroxine geneesmiddelen in de VWS Regeling zorgverzekering in één cluster van onderling vervangbare medicijnen. Hoewel juridisch gezien vervangbaar en substitueerbaar twee verschillende zaken zijn, blijkt prijsbeheersing hier de hoofdrol te spelen.

Per cluster wordt door VWS steeds een gemiddelde geneesmiddelen vergoedingsprijs vastgesteld, mede bepaald door prijzen in een aantal (buur)landen. Dit is de maximumprijs die uit de basisverzekering wordt vergoed. Elke dosering heeft zo zijn maximumprijs per pil.

Als ik de hoogste en laagste kosten van levothyroxine geneesmiddelen, genoemd op www.medicijnkosten.nl van het Zorginstituut Nederland, vergelijk met de maximale geneesmiddelenvergoedingsprijs van VWS² raak ik toch de draad wat kwijt.

Misschien is één van beide websites niet up-to-date, of misschien mis ik toch de clou. Soms ligt namelijk voor een dosering de maximale vergoeding uit de basisverzekering onder de prijs van het merk met de hoogste kosten. Voor andere doseringen geldt dat niet en is de maximale vergoeding hoger dan de hoogste prijs van die dosering.

Apotheek

Maar soit, met betrekking tot de daadwerkelijke vergoeding aan de apotheek spelen andere vergoedingsafspraken tussen zorgverzekeraar en apotheker een rol. Dus de eerder genoemde maximale vergoeding vergeet ik dan voor het gemak maar even. Deze vergoedingsafspraken trouwens vloeien zeer waarschijnlijk voort uit het feit dat levothyroxine ‘onderling vervangbaar’ is.

Zorgverzekeraar

Zorgverzekeraars benoemen hun rol in het betaalbaar houden van de zorg. Een onderdeel daarvan is het maken van scherpe vergoedingsafspraken met zorgverleners. De meeste zorgverzekeraars gebruiken voor terugbetaling aan apotheken de actuele LPG (laagste prijs garantie) + 5% vergoedingsafspraak voor geneesmiddelen in één cluster.

Of men vergoedt de AIP (actuele inkoopsprijs) minus een percentage van dat bedrag. Dat minuspercentage moet compenseren voor kortingen die apothekers zouden krijgen van leveranciers of andere gemaakte prijsafspraken.

De uiteindelijke vergoeding die de apotheek krijgt, valt daarom vaker weer lager uit dan de prijzen genoemd op medicijnkosten.nl. Hierdoor komen de werkelijke kosten voor de apotheek soms boven de vergoeding van de zorgverzekeraar uit.

In dat geval moet de apotheek (of soms de patiënt) deze kosten zelf dragen. Bij een enkele zorgverzekeraar bestaat de mogelijkheid om als patiënt de rekening zelf in te dienen waarbij er geen aftopping in de apotheek plaatsvindt.

Geen preferentiebeleid, wel of niet subsitueerbaar?

Kortgezegd stellen zorgverzekeraars dat met de huidige vergoeding de apotheek voldoende financiële ruimte heeft voor goede zorg en dat de keuze van het juiste geneesmiddel daarmee is gewaarborgd. Geen van de zorgverzekeraars heeft levothyroxine namelijk opgenomen in een preferentiebeleid of IDEA contract. De keuze voor welk merk levothyroxine ligt volgens hen bij arts en apotheker en niet bij de zorgverzekeraar.

Wel noemt de ene zorgverzekeraar levothyroxine substitueerbaar. Een andere noemt dat een LPG bij hen alleen voor generieke levothyroxine geneesmiddelen geldt. Dit heeft te maken met (stijgende) generieke prijzen. Een derde verwijst naar de Handleiding Geneesmiddelensubstitutie van de KNMP en schaart zich hierachter; geen substitutie.

Eén van deze zorgverzekeraars noemt dat bij substitutie van geneesmiddelen die niet onder het preferentiebeleid vallen de instemming van arts EN patiënt nodig is. Deze zorgverzekeraar noemt dat bij levothyroxine dan ook MN (medische noodzaak) nooit nodig is. Terwijl een ander zegt dat MN voor behoud van hetzelfde merk of generiek levothyroxine kan zorgen. Ook vermeldt een zorgverzekeraar dat het er in de praktijk alleen op neer zal komen dat nieuwe patiënten het ene of andere generieke levothyroxine geneesmiddel zullen krijgen.

Het bovenstaande is een greep uit de reacties op vragen die ik aan diverse zorgverzekeraars stelde. Ik benoem deze, zonder namen en rugnummers, om te laten zien dat de reacties van zorgverzekeraars op de vraag of zij levothyroxine substitueerbaar vinden niet zo eenduidig zijn.

Waar de ene zorgverzekeraar levothyroxine substitueerbaar vindt, verwijst een ander naar de Handleiding Geneesmiddelensubstitutie van de KNMP: niet substitueren dus. Men ziet verder geen problemen bij de wijze van vergoeden als mogelijke aanleiding tot substitutie. Men vertrouwt op de expertise van arts en apotheker om alleen als het kan te substitueren.

Of de vergoeding aan apothekers altijd de inkoopsprijs dekt, is moeilijk te achterhalen. Sommige patiënten wordt namelijk soms een kleine bijdrage in de apotheek gevraagd en een enkele apotheker noemt dat men voor een levothyroxine spécialité (merk) iets moet bijleggen. Wellicht heeft dat ook te maken met het feit dat niet elke apotheker(s-keten) dezelfde afspraken met zorgverzekeraars en/of leveranciers heeft.

Als zorgverzekeraars goede en doelmatige zorg voorstaan, zouden zij zich allen achter een niet-substitueren beleid voor levothyroxine moeten scharen. En mijns inziens andere (vergoedings)regels moeten toepassen die niet tot substitutie van levothyroxine aanleiding geven.

Patiënt

De praktijk laat, getuige de patiëntenervaringen, zien dat substitutie in de apotheek plaatsvindt. Zo was de introductie van een nieuw generiek levothyroxine eind 2013, lang voor het Thyrax debacle, aanleiding tot de nodige problemen bij schildklierpatiënten.

Volgens een publicatie van de Stichting Farmaceutische Kengetallen (2016) zijn “apothekers terughoudend met substitutie van schildklierhormoon”. Statistisch helemaal niet onderlegd, maar denkend aan het boeiende gastcollege van Hans van Maanen (auteur van Goochelen met getallen), heb ik enige bedenkingen bij de conclusie.

Zeker als het gaat om de periode die men analyseerde, waarbij de eerste maanden met de introductie van een nieuw generiek (eind 2013) maar gedeeltelijk in deze analyse terug te vinden is.

In meer dan twee maanden veroverde het nieuwe generieke levothyroxine iets meer dan 5% van de markt (= omzetten van 1 op 20 = ± 25.000 patiënten). Het laat in ieder geval zien dat de huidige KNMP handleiding (het is slechts een handleiding) onvoldoende is om patiënten te beschermen tegen onvrijwillige substitutie in de apotheek.

Structurele oplossing nodig

Ik ben er dan ook, als de commotie over Thyrax weer weggeëbd zal zijn, niet zo gerust op dat dit onwenselijk switchen zal ophouden, ook zonder dat er tekorten zijn. De patiënt blijft dus de eigenaar van dit substitutieprobleem en dit moet veranderen! Ik verzoek met klem VWS, CBG, Zorgverzekeraars Nederland en KNMP om nu met een structurele oplossing te komen.

Het getuigt mijns inziens bij overheid en zorgverzekeraars van naïviteit om te geloven dat de handleiding substitutie van de KNMP in de hierboven geschetste vergoedingscultuur leidend is. In ieder geval beschermt het de patiënt onvoldoende tegen ongewilde substitutie en het draagt ook bij aan onnodige additionele kosten.

Goede schildklierzorg, waar patiënten niet onnodig en onvrijwillig worden gesubstitueerd, kan mijns inziens in deze marktwerking ‘setting’ alleen gewaarborgd zijn als alle partijen samen bindende afspraken maken, waarbij het welzijn van de patiënt het uitgangspunt dient te blijven. Anders is dit alleen te bereiken door het niet substitueren beter in de zorgwet te verankeren, hetgeen in België en Duitsland al het geval is.

1. Onderzoek NIVEL en Pharmo naar Thyrax tekort, april 2017 [↩]
2. Terug te vinden in bijlage 1 van de Regeling zorgverzekering [↩]

• Tags: levothyroxine, preferentiebeleid, schildklier, substitutie, Thyrax