Voor een goede diagnostiek en behandeling van schildklieraandoeningen zijn er richtlijnen voor huisartsen en internisten.
Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV) hebben deze onlangs aangepast. De reden is dat er nieuwe onderzoeken beschikbaar zijn. Wat is er veranderd?
Behandeling met levothyroxine
Levothyroxine wordt voorgeschreven bij hypothyreoïdie. De behandeling met het medicijn is op enkele punten gewijzigd.
Bij patiënten jonger dan zestig jaar zonder hartziekten kan de huisarts bij aanvang van de behandeling direct starten met een volledige substitutiedosis levothyroxine.
Bij overige patiënten moet de dosering stapsgewijs opgehoogd worden.
In beide gevallen wordt elke zes weken geëvalueerd en wordt gekeken of er sprake is van vermindering van de klachten.
Een andere wijziging is dat de uiteindelijke onderhoudsdosering levothyroxine wordt bepaald aan de hand van de klachten.
Verder moet bij een positieve zwangerschapstest de dosis van levothyroxine direct met 25 procent worden verhoogd. Dit is belangrijk omdat tijdens zwangerschappen de behoefte aan schildklierhormoon hoger is en bij een goede instelling is het risico op complicaties kleiner. In de nieuwe richtlijn moet in de eerste helft van de zwangerschap elke vier tot zes weken worden gecontroleerd of de TSH binnen de juiste waarden blijft.
Laboratoriumwaarden bij subklinische hypo –en hyperthyreoïdie
Bij subklinische hypo- en hyperthyreoïdie is de relatie met de klachten onduidelijk, omdat patiënten meestal geen verschijnselen hebben waarvoor zij een arts bezoeken. Ook is er een reële kans dat het TSH zich herstelt.
Daarom wordt er niet direct gestart met medicatie. Wel is er elke drie maanden controle van de TSH- en vrije T4-waarden.
De controle wordt voortgezet als de TSH afwijkend blijft en gestaakt indien deze normaliseert.
Bij een subklinische hyperthyreoïdie is naast het laboratoriumonderzoek ook aanvullend onderzoek nodig naar de eventuele oorzaak. Indien sprake is van bijvoorbeeld hartklachten, de ziekte van Graves of een struma die uit meerdere knobbels bestaat, moet de patiënt door een internist worden behandeld.
Voor een medicamenteuze behandeling van subklinische hypothyreoïdie of hyperthyreoïdie wordt meestal niet gekozen, omdat er vaak geen verbetering optreedt.
Soms kan bij ernstige aanhoudende klachten toch een proefbehandeling overwogen worden.
De belangrijkste wijzigingen en kernboodschappen op een rij:
- Hypothyreoïdiepatiënten jonger dan zestig jaar en zonder hartziekten kunnen direct met de volledige substitutiedosis levothyroxine starten.
- Instellen van de patiënt op levothyroxine gebeurt aan de hand van de klachten.
- Schildklieraandoeningen tijdens de zwangerschap en kraamperiode worden apart besproken.
- Het beleid bij subklinische hypo- en hyperthyreoïdie is gericht op vervolgen van de laboratoriumwaarden vanwege de grote kans op normalisatie van het TSH.
- De indicatie voor een schildklierscintigrafie bij hyperthyreoïdie in de eerste lijn is komen te vervallen.
- De termen koude en warme nodus (knobbels) worden niet langer gehanteerd in de standaard.
- De huisarts kan patiënten met hypothyreoïdie vrijwel altijd zelf behandelen.
- De dosering levothyroxine wordt bij aanvang van de zwangerschap direct verhoogd met 25 procent.
- Bij alle zwangere patiënten met een schildklieraandoening (in de voorgeschiedenis) wordt bij aanvang van de zwangerschap de TSH-receptorautoantistoffen bepaald.
- De aanbevelingen voor aanvullende diagnostiek en behandeling van hyperthyreoïdie door de huisarts zijn facultatief.
- Patiënten met een solitaire nodus (enkelvoudige knobbel) of met een dominante nodus in een multinodulair (meervoudige) struma worden verwezen naar een internist-endocrinoloog voor aanvullende diagnostiek.
Richtlijnen
- Tags: behandeling, NHG, NIV, richtlijn, schildklier
