Bloggin'

Diagnostiek bij de huisarts

Diagnostiek bij de huisarts

Onderzoek

In gesprek met de patiënt (anamnese) moet de huisarts zich een duidelijk beeld vormen van de klachten van de patiënt: diagnostiek bij de huisarts. Jammer genoeg is er geen standaard lijstje met ‘klassieke’ symptomen, die direct duidelijk maakt wat de oorzaak van de klachten is. Vooral omdat veel van de klachten ook andere oorzaken kunnen hebben. De enige ‘schildklieraandoeningsklacht’ die alleen maar kan wijzen op een hyperthyreoïdie is de oftalmopathie: oogklachten.
Met het oog op een eventuele behandeling zal de huisarts ook kijken of er hartklachten zijn en als de klachten vooral wijzen op een hyperthyreoïdie voor behandeling naar de internist-endocrinoloog doorverwijzen.

Anamnese

Behalve de klachten van de patiënt zijn er ook een aantal gebeurtenissen in de voorgeschiedenis van de patiënt en de familie die de kans op een schildklieraandoening aanzienlijk verhogen:

  • een eerdere behandeling van een te snel werkende schildklier met een operatie aan de schildklier of met radioactief jodium;
  • het vóórkomen van schildklieraandoeningen in de familiegeschiedenis;
  • het afgelopen jaar bevallen of problemen met de schildklier hebben gehad tijdens een eerdere zwangerschap;
  • gebruik van medicijnen die de schildklier kunnen beïnvloeden, zoals lithium, jodiumhoudende contrastmiddelen en amiodaron (een medicijn tegen hartritmestoornissen);
  • bestralingen in het hoofd-halsgebied;
  • aanwezigheid van andere auto-immuunziekten;
  • Syndroom van Down.

Lichamelijk onderzoek

De schildklier zal worden onderzocht (afgetast) bij een vermoeden van een aandoening aan het orgaan, maar in ieder geval als de patiënt een zwelling, knobbel of pijn in de hals heeft. Eventueel kan het onderzoek worden uitgebreid naar de afdeling radiologie van een ziekenhuis/polikliniek voor een foto of echo.
Bij een vermoeden van kwaadaardigheid kan met behulp van een dunne naald een biopt worden afgenomen en getest.

Bloedonderzoek

Als eerste zal het gehalte TSH in het bloed worden onderzocht. Dit zal worden aangevraagd als er op grond van de eerder genoemde anamnese en/of het lichamelijk onderzoek een schildklieraandoening wordt vermoed of moet worden uitgesloten:

  • als de klachten wijzen op een schildklieraandoening;
  • bij onbegrepen klachten als vermagering dan wel gewichtstoename, hartklachten, dementie, etc.
  • als er in de familie een erfelijke vorm van een te hoog cholesterolgehalte voorkomt of kan voorkomen.

Met de meeste laboratoria is afgesproken dat ze automatisch, als het TSH een afwijkende waarde laat zien ook het vrije-T4 (FT4) in het bloed testen.
Op basis van de verkregen informatie, kan verder nog aanvullend op TSH-R antistoffen (hyperthyreoïdie) of TPO antistoffen (hypothyreoïdie) worden getest.

Volgens onderzoeken is het niet zinvol patiënten met een verhoogd risico standaard regelmatig te controleren of om bij mensen met klachten als depressies en/of angststoornissen standaard een schildklieraandoening uit te sluiten. De huisarts laat het onderzoek doen op basis van klachten, ook in geval van ‘onbegrepen klachten’.
In de “Kwaliteitscriteria schildklierzorg vanuit patiënten-perspectief” – uitgegeven door SON – wordt ervoor gepleit iedere patiënt met ‘vage’ klachten op een schildklieraandoening te testen. Voor de individuele patiënt kan een simpele bloedtest ervoor zorgen dat een hoop ellende voorkomen wordt, het herstel kan sneller gerealiseerd worden en het blijven doorlopen met een lichamelijk tekort wordt niet onnodig gerekt.

De standaard referentiewaarden die worden gehanteerd zijn ongeveer:

TSH normaal = tussen de 0.4 en 4.0 mU/l
FT4 normaal = 9 en 24 pmol/l *)

*) Ieder laboratorium hanteert eigen normaalwaarden, afhankelijk van gebruikte methoden en de populatie die bestreken wordt.

Diagnostiek

Er zijn nu voldoende gegevens verzameld om tot een diagnose van al dan niet een schildklieraandoening te kunnen komen en zo ja, welke.
De 3 hoofdvarianten zijn hypothyreoïdie, hyperthyreoïdie en schildklierkanker.

Hypothyreoïdie

Als de schildklier te weinig hormoon aanmaakt spreken we van hypothyreoïdie. Ook wordt wel gesproken over een te langzame schildklier Dit is een beetje verwarrend, want van snelheid is geen sprake.
De behandeling bestaat uit het dagelijks slikken van schildklierhormoon. Dit is de synthetische vorm van het hormoon dat het lichaam hoort te produceren. Het heet voluit levothyroxine. Omdat het per molecuul 4 atomen jodium bevat, heet het kortweg vaak T4. Het lichaam zet het T4 om in T3, een verwant hormoon. Dit is de actieve vorm.
Deze omzetting gebeurt op veel plaatsen in het lichaam, onder andere in de hersenen, de lever en de spieren. Bij de meeste patiënten met hypothyreoïdie werkt deze therapie goed.
Een klein deel van de behandelde patiënten houdt echter restklachten. Dat wordt in het algemeen toegeschreven aan het feit dat de gezonde schildklier naast T4 een beetje T3 maakt (10 – 20%). Bij de substitutie geeft men alleen T4 en als het lichaam onvoldoende in staat is dit in T3 om te zetten zouden er restklachten kunnen zijn.
Hypothyreoïdie wordt over het algemeen behandeld door de huisarts. Alleen in uitzonderingsgevallen is verwijzing naar een internist-endocrinoloog nodig.

Patiënt met vage klachten?

Elise Doeschot heeft voor haar masterthesis onderzoek gedaan naar het diagnostisch proces van de huisarts bij hypothyreoïdie.
“Kortom, juist bij vage klachten is het zaak langer een open blik te houden en ook de klachten met elkaar te verbinden. Een uitgebreide anamnese afnemen en differentiaal opstellen is dus geen overbodige luxe. Vage klachten vereisen een ‘out-of-the-box’-denkwijze van de huisarts.”

In haar artikel in SON magazine (maart 2014) legt ze ook een deel van de verantwoordelijkheid bij de patiënt. Een uitwisseling van informatie is belangrijk voor de diagnose en de patiënt moet dus altijd alle klachten duidelijk benoemen.

Hyperthyreoïdie

Maakt de schildklier juist te veel hormoon dat spreken we van hyperthyreoïdie. Hiervan bestaan een aantal varianten, de meest voorkomende is de ziekte van Graves. Hierbij kunnen ook ernstige oogklachten optreden.
De behandeling bestaat uit schildklierremmers, soms een operatieve verwijdering van de schildklier of behandeling met radioactief jodium om de schildklier te verwijderen. In geval van de oogziekte van Graves is vaak operatief ingrijpen noodzakelijk.

De behandeling van hyperthyreoïdie is vrijwel altijd een zaak van specialisten, het wordt huisartsen afgeraden hieraan te beginnen (uitzonderingen daargelaten) omdat het aantal patiënten te laag is om als huisarts voldoende ervaring op te doen.

Beslisboom
Om tot een diagnose van een schildklierfunctiestoornis te kunnen komen, zal de huisarts de stappen van de beslisboom [pdf] volgen.

Schildklierkanker

Bij verdenking van schildklierkanker moet onmiddellijk worden doorverwezen naar een specialist. Er zijn een aantal varianten van schildklierkanker.

Bronnen:

17 september 2013

Gerelateerde artikelen

Geef een reactie