Bloggin'

Behandeling hypothyreoïdie; nieuwste inzichten BTA

Richtlijnen

De Britse schildklierorganisatie (Britisch Thyroid Association, BTA) heeft medio 2016 hun nieuwste bevindingen gepubliceerd op het gebied van de behandeling van primaire hypothyreoïdie. In de volksmond ook wel trage of langzame schildklierwerking genoemd. BTA baseert zich op de laatste behandelrichtlijnen van de American Thyroid Association (ATA) en European Thyroid Association (ETA) en literatuuronderzoek van recente PubMed publicaties.
De nieuwste inzichten bieden weinig nieuws helaas. In dit artikel worden de overwegingen van de BTA nader uitgewerkt.

Achtergrond

In de UK komt hypothyreoïdie voor bij 1 á 2 % van de bevolking en het voorkomen neemt toe met de leeftijd. Waarbij het 10x vaker voorkomt bij vrouwen dan bij mannen. De oorzaak is meestal de (auto-immuun)Ziekte van Hashimoto. In ongeveer 1/3 van de gevallen is de oorzaak de behandeling van hyperthyreoïdie met ‘de slok’ of operatieve verwijdering van de schildklier.

De standaard behandeling van hypothyreoïdie was en is nog steeds het aanvullen van het hormoontekort met levothyroxine (L-T4). Een minderheid blijft echter klachten houden ondanks ‘goede’ bloeduitslagen. De behandeling van deze groep is al jaren een uitdaging voor en krijgt in de media veel aandacht. Een kleine groep wordt naast de L-T4 behandeld met liothyronine (L-T3).

Nieuwste inzichten leveren niets nieuws op

L-T3

Al in 2008 – en na de update in 2011 – werd in de UK door een commissie van diverse betrokken organisaties geadviseerd tegen het behandelen met L-T3. De ETA kwam onlangs met een richtlijn voor het gebruik van de combinatietherapie van L-T4 en L-T3. Hierop reageerde de ATA met een eigen, meer conservatieve richtlijn voor deze combinatietherapie. Deze richtlijnen hebben de discussie over het al dan niet voorschrijven van de combinatietherapie weer aangeslingerd.

In deze publicatie van de BTA wordt ingegaan op de richtlijnen van de ETA en ATA en eigen bevindingen toegevoegd; gebaseerd op de laatste wetenschappelijke inzichten. Hierbij is uitgegaan van de ‘gewone’ schildklierpatiënt en wordt voor de behandeling van specifieke groepen (co-morbiditeit, zwangerschap, kinderen, etc..) naar hierop gerichte richtlijnen verwezen.

Belangrijkste voorschriften

L-T4 blijft de standaard en voorkeursbehandeling van hypothyreoïdie. Het doel is om het fysieke en psychosociale welbevinden te herstellen bij een normale TSH.

  • Overbehandeling (een TSH lager dan 0.1 mU/L) wordt ontraden vanwege de verhoogde kans op atrium fibrileren (hartkloppingen) en botontkalking. Het gevaar bij overbehandeling neemt toe met de leeftijd en na de menopauze.
    Onderbehandeling verhoogd het cholesterolgehalte en kan leiden tot hart- en vaatziekten.
  • Er is te weinig wetenschappelijk bewijs om T3 te onderzoeken als onderdeel van de behandeling van hypothyreoïdie.
    Dit wordt echter vooral gebaseerd op het feit dat veel omtrent de interpretatie van serum- en weefselwaarden van T3 en het effect van de L-T4 behandeling op de T3 niet bekend zijn.
  • Er wordt geadviseerd om bij patiënten die ondanks de standaard behandeling en normale bloedwaarden klachten blijven houden andere mogelijke oorzaken te onderzoeken. Daarnaast wordt geadviseerd deze klachten wel serieus te nemen, omdat eigenlijk de oorzaak nog steeds onbekend is. Naast mogelijke andere (auto-immuun) aandoeningen moet ook worden uitgesloten of de klachten mogelijk worden veroorzaakt door psychosociale componenten, zoals bijvoorbeeld het niet kunnen verwerken van de diagnose en implicaties van een chronische aandoening.
  • Zowel de ATA als de ETA geven aan dat er onvoldoende wetenschappelijk bewijs is om de combinatietherapie (L-T4 + L-T3) standaard voor te schrijven.
    De ETA richtlijn geeft aan dat het bij aanhoudende klachten en als overige oorzaken van de klachten zijn uitgesloten, op individuele basis een proef met de combinatietherapie kan worden voorgeschreven. Waarbij deze dient te worden gestaakt als er binnen 3 maanden geen verbeteringen optreedt.
    De ATA richtlijn richt zich vooral op de onbekendheid van de gevolgen van de combinatietherapie op de langere termijn en raadt de behandeling af.
    De combinatietherapie wordt afgeraden tijdens de zwangerschap en bij hartritmestoornissen.
  • De ETA richtlijn gaat nader in op de optimale doseringen van L-T4 + L-T3.
    • Deze moet zijn afgestemd op het gewicht, in een verhouding van L-T4:-T3 van 13:1 tot 20:1. Daarom wordt het gebruik van losse medicatie voor de componenten te gebruiken.
    • De L-T3 dient 2 x daags te worden ingenomen; bij het opstaan en – de hoogste dosis – voor de nacht. De Nederlandse Cytomel (T3) hoeft in ieder geval niet nuchter te worden ingenomen.
    • Controle bloedonderzoek kan het beste worden uitgevoerd voor de inname van medicatie, in de ochtend.
    • Bij de fijnafstemming van de dosering bij voorkeur slechts een van de twee componenten aanpassen en dan bij voorkeur de L-T3.
    • De combinatietherapie dient te worden gegeven/begeleidt door specialisten met kennis van zaken.
    • Een behandeling met L-T4 en/of L-T3, bij patiënten met hypothyreoïdie-gelijkende klachten (bijvoorbeeld depressie, obesitas, uticaria) maar normale bloedwaarden, wordt afgeraden op basis van het gebrek aan (positieve) wetenschappelijke bewijzen.
  • Ook diverse alternatieve middelen en behandelingen werden tegen het licht gehouden.
    • Er is te weinig wetenschappelijk onderzoek dat dierlijk schildklierhormoon (DSH) vergelijkt met de behandeling met L-T4, al lijken korte/kleine studies aan te geven dat patiënten de voorkeur geven aan DSH. Er zijn echter geen onderzoeken die zich richten op de langere termijn uitkomsten. Bijvoorbeeld onderzoeken naar de effecten op de langere termijn, van de te hoge T3-waarden die worden gezien bij het gebruik van DSH.
    • Het gebruik van samengestelde medicatie (dus met L-T4+L-T3) wordt afgeraden, omdat de onderdelen niet afzonderlijk kan worden afgestemd. Alleen in het geval van allergische reacties op een van de hulpstoffen van de medicatie kan het worden overwogen.
    • Allerlei voedingssupplementen en vrij verkrijgbare medicatie voor de schildklier wordt sterk afgeraden als ondersteuning of behandeling, zowel voor schildklierpatiënten als niet-patiënten. Het gebruik kan leiden tot schildkliertoxicose en/of de schildklier ontregelen.
  • Een mogelijke oorzaak van restklachten bij de behandeling van hypothyreoïdie zijn kleine genetische afwijkingen (polymorfismen). Deze zouden vooral van invloed zijn op de hormoontransporters en dejodase (omzetting van T4 naar T3). Het is nog niet mogelijk om te testen op deze genetische markers om de behandeling te optimaliseren. Er is nog niet voldoende bekend over de mechanismen en mogelijk zijn andere zaken van (grote) invloed hierop.
  • Behandelaars hebben vanuit ethische overwegingen en de beroepseed (Eed van Hippocrates) de plicht om van mogelijke nadelige therapieën af te zien, zeker als er te weinig bewijzen van voordeel zijn. Omdat er te weinig bekend en onderzocht is op het gebied van de combinatietherapie leidt dit nog wel eens tot discussies over de behandeling tussen de patiënt en de arts.
    De BTA raadt dan ook aan om meer goede gerandomiseerde onderzoeken uit te voeren, over langere tijd, over de effectiviteit van zowel de mono- als de combinatietherapie.

Subklinische hypothyreoïdie

Hoewel er aanwijzingen zijn die in het voordeel pleiten van het aanpassen van de gebruikelijke normaalwaarden voor de TSH (nu 0.4 – 4.0), stelt BTA dat dat ook ten onrechte zou leiden tot een toename van de diagnose hypothyreoïdie. Ze blijven dus bij de diagnose subklinische hypothyreoïdie (SKH) bij een normale TSH en lage FT4 (Vrije T4).
Uit onderzoek blijkt dat een significante groep mensen met SKH spontaan zal herstellen. De kans op spontaan herstel neemt toe bij de afwezigheid van anti-stoffen, bij TSH-waarden onder de 10 en tot twee jaar na de diagnose.

Conclusies BTA

De richtlijnen van ATA en ETA geven beiden aan dat de monotherapie met L-T4 verreweg de voorkeur heeft voor de behandeling van hypothyreoïdie. Daar sluit BTA zich bij aan op grond van de nieuwste evidence-based kennis.
De ETA geeft echter wel de ruimte voor een proefbehandeling en geeft dan ook richtlijnen voor het toepassen van de combinatietherapie. De ATA schrijft voor een proefbehandeling met L-T3 de vorm van een onderzoek n=1 te geven; dus een wetenschappelijk onderzoek met slechts een proefpersoon. Dit vergt dus wel extra administratie en toestemmingen en zal in de praktijk weinig toepasbaar zijn.
BTA pleit vooral voor en wil zich gaan inzetten voor, verder onderzoek naar voor-en nadelen van combinatietherapie en mogelijke oorzaken van restklachten.

Commentaar

Kort samengevat leveren de nieuwste inzichten en de richtlijnen van BTA ook niets nieuws op. Het mantra is nog steeds: ‘we weten te weinig, dus adviseren tegen’. Vanuit het medisch standpunt een heel begrijpelijke houding; u zult geen kwaad doen. Maar voor de patiënt een bijzonder onbevredigende situatie. In Nederland mogen we op zich al heel tevreden zijn dat het op zich goed mogelijk is voor de individuele patiënt een combinatiebehandeling georganiseerd te krijgen binnen de reguliere gezondheidszorg.
En verder wordt er weer geadviseerd nader onderzoek te doen. Een advies dat al jaren wordt geuit, maar blijkbaar in de praktijk maar weinig mee wordt gedaan.
Bron: Management of Primary Hypothyroidism: Statement by the British Thyroid Association Executive Committee, Medscape. Clin Endocrinol. 2016;84(6):799-808.

Gerelateerde artikelen

Geef een reactie